Nové pokyny pro chirurgické zákroky k snížení hmotnosti a vyšší bezpečnost

Dvě přední světové autority v oblasti bariatrické a metabolické chirurgie vydaly nové klinické pokyny založené na důkazech, které kromě řady doporučení rozšiřují způsobilost pacientů pro chirurgický zákrok na snížení hmotnosti a schvalují metabolické operační zákroky u pacientů s diabetem 2. typu od indexu tělesné hmotnosti (BMI) 30, což představuje míru tělesného tuku založenou na výšce a hmotnosti člověka a jedno z několika důležitých kritérií screeningu pro chirurgický zákrok.

Pokyny ASMBS/IFSO k indikacím pro metabolický a bariatrický chirurgický zákrok – 2022, zveřejněné dnes online v odborných publikacích Surgery for Obesity and Related Diseases (SOARD) a Obesity Surgery, mají nahradit konsenzuální stanovisko vypracované Národním institutem zdraví (NIH) před více než 30 lety, které stanovilo standardy, na něž se většina pojišťoven a lékařů stále spoléhá při rozhodování o tom, kdo by měl podstoupit operaci na snížení hmotnosti, jaký druh zákroku by měl daný člověk podstoupit a také kdy.

Americká společnost pro metabolickou a bariatrickou chirurgii (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery – ASMBS) je největší skupinou bariatrických chirurgů a integrovaných zdravotnických pracovníků ve Spojených státech amerických a Mezinárodní federace pro chirurgii obezity a metabolických poruch (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders – IFSO) zastupuje 72 národních sdružení a společností po celém světě.

„Konsenzuální stanovisko NIH o bariatrické chirurgii z roku 1991 po určitou dobu sloužilo cennému účelu, ale po více než třech desetiletích a stovkách vysoce kvalitních studií, včetně randomizovaných klinických studií, již neodráží osvědčené postupy a postrádá relevanci pro dnešní moderní postupy a populaci pacientů," uvedla Teresa LaMasters, MD, prezidentka ASMBS. „Je čas na změnu myšlení a praxe v zájmu pacientů. Čekáme na to už dlouho."

V konsenzuálním stanovisku z roku 1991 byla bariatrická chirurgická operace vyhrazena pro pacienty s BMI alespoň 40 nebo BMI 35 a více a alespoň jedním onemocněním souvisejícím s obezitou, jako je hypertenze nebo srdeční onemocnění. Chyběly zmínky o metabolické chirurgii při cukrovce nebo o nově vznikajících laparoskopických technikách a postupech, které se postupně staly standardem a díky nimž jsou operace na snížení hmotnosti stejně bezpečné nebo dokonce bezpečnější než běžné operace, včetně operace žlučníku, slepého střeva nebo náhrady kolenního kloubu. Stanovisko rovněž doporučovalo neprovádět chirurgické zákroky u dětí a dospívajících i s BMI nad 40, protože tato problematika nebyla dostatečně prozkoumána.

Nové standardy pro výběr pacientů – doba se změnila

Pokyny ASMBS/IFSO nyní doporučují metabolickou a bariatrickou operaci u osob s BMI 35 a více „bez ohledu na přítomnost, nepřítomnost nebo závažnost onemocnění souvisejících s obezitou" a zvažovat ji u osob s BMI 30–34,9 a metabolickým onemocněním a u „vhodně vybraných dětí a dospívajících".

I bez metabolického onemocnění by však podle pokynů měla být zvážena operace na snížení hmotnosti od BMI 30 u osob, které nechirurgickými metodami nedosáhnou výrazného nebo trvalého snížení hmotnosti nebo zlepšení souvisejícího s obezitou. Bylo také doporučeno, aby definice obezity používající standardní prahové hodnoty BMI byly upraveny podle populace a aby asijští jedinci zvážili operaci na snížení hmotnosti od BMI 27,5.

Vyšší úroveň bezpečnosti a účinnosti moderních operací na snížení hmotnosti

V nových pokynech se dále uvádí, že „metabolická a bariatrická chirurgie je v současné době nejúčinnější léčbou obezity založenou na důkazech bez ohledu na BMI" a že „dlouhodobé studie publikované v desetiletích následujících po vydání konsenzuálního stanoviska NIH v roce 1991 důsledně prokázaly, že metabolická a bariatrická chirurgie přináší lepší výsledky při snižování hmotnosti než neoperační léčba".

Uvádí se také, že četné studie prokázaly významné zlepšení metabolických onemocnění a snížení celkové úmrtnosti po operaci a že „starší typy chirurgických zákroků byly nahrazeny bezpečnějšími a účinnějšími metodami". Dva laparoskopické zákroky, sleeve gastrektomie a Roux-en-Y žaludeční bypass (RYGB), dnes představují přibližně 90 % všech operačních zákroků prováděných na celém světě.

V každém roce podstoupí operaci na snížení hmotnosti zhruba jedno až dvě procenta vhodné populace pacientů na světě. Podle odborníků přispělo příliš restriktivní konsenzuální stanovisko z roku 1991 k omezenému používání této prokazatelně bezpečné a účinné léčby. V roce 2016 trpělo celosvětově obezitou více než 650 milionů dospělých, což je přibližně 13 % dospělé světové populace. CDC uvádí, že více než 42 % Američanů trpí obezitou, což je nejvyšší míra obezity v USA vůbec.

„Pokyny ASMBS/IFSO představují důležitou změnu, pokud jde o léčbu obezity," řekl doktor Scott Shikora, prezident IFSO. „Pojišťovny, politici, poskytovatelé zdravotní péče a pacienti by měli věnovat velkou pozornost a usilovat o odstranění překážek a zastaralého myšlení, které brání přístupu k jednomu z nejbezpečnějších, nejúčinnějších a nejstudovanějších chirurgických zákroků v oblasti medicíny."

Pokyny ASMBS/IFSO jsou jen posledním z řady nových doporučení lékařských skupin, které vyzývají k širšímu využívání metabolické chirurgie. V roce 2016 vydalo 45 odborných společností, včetně Americké diabetologické asociace (ADA), společné prohlášení, že u pacientů s diabetem 2. typu a BMI 30,0–34,9 by měla být zvážena metabolická operační léčba, pokud hyperglykémie není dostatečně kontrolována navzdory optimální léčbě perorálními nebo injekčními léky. Toto doporučení je rovněž obsaženo ve „Standardech lékařské péče o pacienty s diabetem – 2022" vydaných ADA.

PROTEX