Chirurgie bolestí zad a výhřezu ploténky

Bolest v kříži se pak typickým způsobem šíří do dolních končetin a bývá provázena mravenčením či snížením citlivosti příslušné oblasti. V některých případech může být bolest v kříži zcela vytlačena do pozadí a v popředí příznaků dominuje právě jen bolest šířící se dolní končetinou. Volba mezi konzervativním nebo radikálním neurochirurgickým postupem bývá v těchto případech mnohdy velmi obtížná. Ve prospěch konzervativního postupu hovoří především tyto skutečnosti:

Téměř polovina populace má klinicky „němý“ výhřez mezi­obratlové plotny (Jansens a spol., 1994).

U řady pacientů s CT či NMR prokázaným výhřezem plotny neodpovídá strana výhřezu straně klinických obtíží pacienta.

U početné skupiny pacientů, u kterých se klinický stav zce­la upravil, zůstal nález výhřezu plotny v obraze CT naprosto stejný jako v období maximálních bolestí a plně rozvinuté kli­nické symptomatologie (Tichý a spol., 1988).

Okamžitý efekt operace není dostatečným důvodem k jejímu upřednostnění před konzervativními postupy, u kterých pocho­pitelně odpadá riziko pooperačních komplikací.

Studie provedená s odstupem pěti let od operace výhřezu plotny prokázala, že 1/3 operovaných je lepší než neoperovaní, 1/3 stejná a 1/3 dokonce horší (Dvořák a Dvořák, 1983, Šafář a spol., 1989).

Studie provedená pomocí NMR u pacientů s klinicky manifest-ním výhřezem plotny prokázala, že vyhřezlá část plotny se může za nějaký čas sama upravit a téměř 90 % pacientů se během šes­ti týdnů spontánně uzdraví. Jen 10 % pacientů s klinicky mani- festním výhřezem je tak indikováno k operačnímu řešení.

Nadšení pro operační léčbu zpochybňuje i dlouhodobý vý­zkum provedený na 280 pacientech H. Weberem z Ullevaal Hospital v Oslo a publikovaný v roce 1983. Ačkoliv se zlepšení a ústup bolesti u operovaných pacientů dostavily mnohem rychleji než u pacientů léčených konzervativně, rozdíly mezi ni­mi se postupem času zcela setřely a při hodnocení provedeném v odstupu čtyř a deseti let již nebylo možné obě skupiny odlišit.

Navzdory argumentům hovořícím ve prospěch konzervativní léčby je v některých případech plně indikován neurochirurgický zákrok. Jeho volba se však musí bezpodmínečně opírat o pečlivé klinické vyšetření a zhodnocení všech příznaků, při­čemž pozitivní CT či NMR by měly mozaiku klinických příznaků s konečnou platností doplnit. Operační zákrok je proto vyhra­zen pro nevelké procento pacientů, u nichž je bolest prokaza­telně v příčinné souvislosti s výhřezem meziobratlové plotny. Tak je tomu především v případě, když krutá bolest v kříži ty­picky se šířící dolní končetinou po dobu zhruba šesti týdnů vzdoruje intenzivní konzervativní terapii, v klinickém obraze přetrvávají výrazně pozitivní napínací manévry (Laseque pod 45 stupňů), objevují se svalové parézy a vyhasínají reflexy přísluš­né jednotlivým segmentům páteře. Absolutní indikaci pak představují poruchy svěračů.

Všechny ostatní příznaky je nut­né posuzovat přísně individuálně a řídit se klinickým průbě­hem choroby. Jestliže se stav pacienta zřetelně lepší, operační zákrok není na místě.

Zdroj: Jan Hnízdil, Blanka Beránková - Bolesti zad jako životní realita, nakladatelství Triton