Mohou přístroje nahradit lékaře při operaci očí?

Femtosekundový laser to umí i bez „řezání“! Vítejte na operačním sále a vstupte do světa, který by byl ještě před několika dekádami považován za scénu ze sci-fi filmu...

„Na refrakční chirurgii je nejkrásnější okamžik, když se pacienti po zdařilé operaci znovu podívají na svět. Ze dne na den je dokážeme zbavit brýlí, bez nichž neviděli ani na budík nebo na důležité věci v domácnosti či na ulici,“ říká MUDr. Lucie Valešová, primářka Oční kliniky NeoVize Praha, která se očnímu lékařství věnuje už 25 let a za tu dobu provedla téměř 10 tisíc operací. „Na oftalmologii a zejména refrakční chirurgii je kouzelné, že se jedná o obor, který v posledních dvaceti letech nabral na neuvěřitelné rychlosti, je plný novinek a vylepšení,“ vysvětluje. Na začátku její kariéry bylo odstranění dioptrií vykoupeno bolestí a nepohodlím. „Refrakční operace znamenala, že měl pacient čtyři dny kruté bolesti. Týden až měsíc viděl velice spoře, postupně se to vylepšovalo,“ vzpomíná oftalmoložka. Nejstarším laserovým zákrokem byla metoda fotorefrakční keratektomie, označovaná zkratkou PRK. Americký úřad pro schvalování léčiv mu udělil zelenou v roce 1995, používal se ale již od raných osmdesátých let. PRK, stejně jako LASEK, tedy modifikovaný postup při PRK, patří k první generaci laserových metod korekce dioptrických vad. Chirurgové při nich museli zcela odstranit povrch rohovky a excimerovým laserem odpařit přebytečnou tkáň, která způsobovala neostré vidění. Pro pacienta byl takový zákrok náročný. Následné dorůstání rohovky je bolestivé a trvá několik dní.

Femtosekundový laser odstraní dioptrie rychle a bezbolestně

„V  laserové chirurgii nastal obrovský posun! Nejbezpečnější metodou je dnes ReLEx Smile. Provádí se v podstatě pod povrchem rohovky,“ objasňuje primářka Valešová. Tato patentovaná metoda zbavila dioptrií již 4 miliony pacientů po celém světě – a patří mezi ně i tisíce pacientů očních klinik NeoVize, kde se takto operuje již od roku 2013. Princip lze přirovnat například k endoskopii, kdy je do těla zanořena hadička a celý zákrok probíhá uvnitř, takže pacient se vyhne velké ráně na břiše. Při operaci očí je to podobné. Laser udělá třímilimetrový vstupní řez, aniž by se chirurg nožem musel dotknout oka. V hloubce odseparuje tenkou vrstvičku a operatér tímto malým otvůrkem tuto takzvanou lentikulu, přesně vypočtenou podle dioptrií, vyjme z oka ven. Odstraněním tkáně dojde ke změně tvaru rohovky a tím k odstranění dioptrií. Povrch rohovky přitom zůstává celistvý a během zákroku nedochází k narušení její stability a pevnosti. Pacient na sále stráví přibližně 20 minut, laser však působí jen zhruba 20 sekund. Již večer po zákroku sleduje většina pacientů televizi. „Tuto bezbolestnou ambulantní metodu lze provádět jen s využitím femtosekundového laseru VisuMax,“ doplňuje doc. MUDr. Šárka Skorkovská, CSc., primářka Oční kliniky NeoVize Brno.

Bezpečnost na prvním místě

Po celém světě je v provozu 1200 těchto femtosekundových laserů, jejichž další výhodou je, že umožňují kdykoli v pozdějším životě, pokud se vada zhorší, oko opakovaně operovat, a to i mnoho let po původním zásahu. „Naše kliniky navíc garantují, že podstoupí-li pacient laserový zákrok, obdrží doživotní záruku. Bude-li v budoucnu nutné dioptrický stav očí doladit dalším laserovým zákrokem, oční klinika jej poskytne zdarma,“ dodává oftalmoložka Skorkovská. K naprosté bezpečnosti laserových zákroků přispívá i fakt, že tyto pokročilé přístroje sledují každý pohyb oka. Pokud je příliš velký, laser se zastaví. Pacienti tedy nemusí mít obavy, že by při operaci došlo k chybě vinou pohnutí. Mezi bezpečnostní opatření patří i takzvaná registrace, kterou u refrakčních operací provádí laser a u nitroočních operací navigační systém Callisto. Kontrolní mechanismus spočívá v tom, že je vytvořena fotografie oka a před zahájením operace ji systém porovná s okem pod mikroskopem či laserem. A jelikož je každé oko zcela jedinečné (dokonce se využívá i pro identifikaci osob, podobně jako otisk prstu), nemůže tedy dojít k záměně operovaného oka nebo dokonce pacienta. Aby byla operace opravdu bezpečná, je také nutné předem důkladně vyšetřit tloušťku rohovky a získat podrobné informace o celém předním segmentu oka, zakřivení, tvaru rohovky a další údaje. K tomu slouží přístroj Pentacam, kterému pět kamer umožňuje během bezkontaktního a bezbolestného vyšetření změřit 5 kvalit rohovky. Dokáže díky tomu odhalit i keratokonus, což je onemocnění, pro nějž je typické kuželovité vyklenutí rohovky. Pokud by nebylo správně diagnostikováno, při operaci by mohlo dojít k poškození oka. Prostřednictvím měření tloušťky rohovky z Pentacamu se dá vypočítat maximální možná ablace (odstranění tkáně) při laserové operaci, aby byla opravdu bezpečná.

Silné brýle po operaci šedého zákalu již nejsou třeba

Laser, který nahradil skalpel, se využívá nejen při refrakčních operacích, ale také při odstraňování katarakty neboli šedého zákalu. Jedná se o vadu, která komplikuje život především seniorům po šedesátém roce života, kdy se jejich přirozená oční čočka zakaluje a tím se zamlžuje vidění, až může dojít k oslepnutí. Již dva tisíce let před naším letopočtem indičtí lékaři propichovali zakalenou čočku speciální jehlou, v roce 1752 pak začal Francouz Jaques Daviel za pomoci velkého řezu zcela odstraňovat zakalenou čočku z oka. Dnes naštěstí existují sofistikovanější metody záchrany zraku. „Pokrok je až neuvěřitelný. Když jsem začínala, pacienti museli několik dní po odstranění šedého zákalu zůstávat v nemocnici a doživotně nosili velmi silné brýle zhruba o deseti dioptriích, protože bez nich viděli maximálně tak na metr,“ vzpomíná docentka Skorkovská, která během více než pětatřicet let dlouhé praxe osobně zažila raketový vývoj v oční chirurgii. Dnes se využívá femtosekundový laser LenSx, který provádí zákrok na zavřeném oku, je naprosto bezpečný, bezbolestný a zajišťuje rychlou rekonvalescenci.

Ultrazvuková sonda je přesná a šetrná

Při operacích šedého zákalu se k odstranění zkalené oční čočky často používá ultrazvuková sonda Constellation, která čočku rozmělní. Její části jsou z oka odsáty a prázdné pouzdro čočky je následně důkladně vypláchnuto. Výhodou přístroje je možnost výběru z více programů podle stádia šedého zákalu, a tedy tvrdosti oční čočky. Odstranění zkalené čočky je díky tomu mnohem přesnější a šetrnější. „Constellation je kombinací dvou přístrojů, které jsme používali dříve – jeden pro operace předního segmentu, druhý pro operace zadního segmentu oka. Pokud bylo při operaci šedého zákalu zapotřebí provést výměnu nitrooční čočky zezadu přes sklivec, například u komplikovaného úrazu oka, bylo nutné vyměnit přístroje, což trvalo i tři čtvrtě hodiny. Pacienta jsme mezitím odrouškovali, posadili zpět do přípravny a musel čekat. Díky tomu, že Constellation má v sobě integrované oba módy, stačí jen přepnout přístroj a během několika minut můžeme pokračovat v operaci,“ popisuje výhody přístroje docentka Skorkovská, která ročně osobně odstraní až tisíc šedých zákalů.

Femtosekundový laser pomáhá i při operaci katarakty

Skutečně revoluční technologii v oční chirurgii pak představuje femtosekundový laser LenSx, který se kromě zmíněných refrakčních operací začal používat i pro operaci šedého zákalu, kde nahrazuje ostré nástroje. Funguje na principu velmi krátkých laserových pulsů a „odpařováním“ jednotlivých buněk se provádějí miniaturní řezy, které dříve chirurg dělal skalpelem. Ten už díky LenSx není vůbec potřeba! „Velkou část operace šedého zákalu laser provede ještě dříve, než dojde k otevření oka, operace je po otevření dokončena za několik málo minut. Je tak celá mnohem přesnější, rychlejší, bezpečnější a vede k rychlejšímu návratu vidění a spolehlivějším pooperačním zrakovým výsledkům,“ objasňuje MUDr. Lucie Valešová. Pro pacienty takový zákrok znamená větší pohodlí i šetrnost. Laserový paprsek působí na oko pouhých 10 sekund a s dokonalou přesností vytvoří vstupní řez, otevře přední pouzdro čočky a rozmělní ji – precizně a ještě šetrněji než ultrazvuková sonda.

Umělá multifokální čočka umožní ostré vidění na tři vzdálenosti

Také umělé nitrooční čočky, které se při operaci šedého zákalu vkládají do prázdného pouzdra, prošly překotným vývojem. Senioři se díky nim mohou zbavit nejen katarakty, ale zároveň lze korigovat jakékoliv dioptrie a vyřešit tím potíže s krátkozrakostí, dalekozrakostí i astigmatismem. Aktuálně je k dispozici dokonce trifokální nitrooční čočka zlepšující vidění do dálky, blízka i střední vzdálenosti. Díky tomu pacienti vidí ostře při čtení, práci na počítači, procházkách i sledování divadelního představení. Nedávno dostali naději dobře vidět i ti, u kterých byla multifokální čočka z různých důvodů kontraindikována. Oční klinika NeoVize letos na jaře jako první pracoviště v České republice implantovala unikátní nedifrakční nitrooční čočku AcrySof^TM IQ Vivity^TM. Snižuje závislost na brýlích i u pacientů, kteří trifokální čočku dosud mít nemohli. Podle průzkumu, který provedla agentura STEM/MARK pro oční kliniky NeoVize, vyplývá, že za prémiovou nitrooční čočku si připlatilo 37,1 % pacientů, častěji to jsou muži. „Umělá čočka zůstává v oku po zbytek života. Explantace čočky neboli její vynětí z oka se provádí pouze ve výjimečných případech. Proto je důležité věnovat informacím o čočce dostatek pozornosti,“ nabádá docentka Skorkovská. A jak může medicína v oblasti nitroočních čoček ještě dále pokročit? „Pořád se hledá takový svatý grál – umělá čočka, která by dokázala sama zaostřovat. Zkouší se čočka obsahující mikročip, jenž by ji řídil. Uvažuje se třeba o gelových čočkách a podobně,“ načrtává možnou budoucnost v oboru primářka Valešová.

Špičkové mikroskopy a navigační systémy pomáhají lékařům i pacientům

K nejmodernějšímu vybavení očních klinik se řadí také pokročilé mikroskopy. Například využití mikroskopu Lumera 700 od firmy Carl Zeiss je velmi široké. Společně s navigačním systémem Callisto usnadňuje očním chirurgům práci. „Výhodou pro chirurgy je lepší rozlišení mikroskopu a jeho snadnější ovládání. Má lepší osvětlení a není u něj zapotřebí měnit světelnost v průběhu operace, disponuje velkým displejem a po operaci je možné ihned přehrát videozáznam zákroku,“ vyjmenovává primářka Skorkovská některé výhody. Navigační systém Callisto potom pomáhá očním lékařům vložit implantovanou nitrooční čočku do oka s naprostou přesností. Promítá do okuláru mikroskopu navigační linie, podle kterých chirurg vkládá umělou čočku do oka, případně zajišťuje precizní vyrovnání torické čočky. Navigace pomáhá operatérovi v přesnosti a velikosti řezu a díky tomu zlepšuje výsledek a zvyšuje bezpečnost zákroku. Dokumentuje a zobrazuje výsledky i v HD fotografiích a videích. Průlom v nitrooční chirurgii představuje rovněž digitální navigační systém Verion, který taktéž promítá navigační linie a chirurg díky nim dokáže implantovat čočku s naprostou přesností.

Moderní diagnostické vybavení zaručuje bezpečnost operací

„Stejně důležité, jako je práce chirurga, je také příprava pacienta. Lékař, který operaci indikuje, musí být zkušený a vyšetřit jej v souladu s nejmodernějšími poznatky vědy. Když pacienta doporučíme k operaci, musíme si být 100% jisti, že jsme udělali všechna vyšetření, která medicína dokáže, abychom provedli operaci nejbezpečněji, jak jen to lze,“ upozorňuje MUDr. Valešová. V NeoVizi jsou proto kromě operačních přístrojů vybaveni i novým diagnostickým vybavením, například nejmodernější OCT Zeiss, ale i novou kameru pro zobrazování sítnice. Mezi špičku ve své třídě patří endotelový mikroskop Tomey. Dokáže odhalit velmi detailně stav spodní vrstvy rohovky oka – strukturu a kvalitu tzv. endotelu. Právě buňky endotelu jsou zodpovědné za výživu rohovky oka a zajištění její průhlednosti. Bezkontaktní a bezbolestné vyšetření trvá jen pár minut, ale má velký význam před očními operacemi, například před operací šedého zákalu, refrakční výměnou čočky, implantací nitrooční čočky či před laserovým zákrokem. Pokud je počet buněk nízký nebo mají nevhodnou strukturu, lékař navrhne jiné řešení oční vady. Získané informace dávají pokyn, jaké viskoelastické materiály se mají při operaci použít. Lze tak předejít komplikacím a zajistit vyšší bezpečnost pro pacienty. 

Propojení dat ušetří čas i zbytečné měření

Součástí vstupního vyšetření před operací katarakty je také biometrické vyšetření. Dříve se provádělo ultrazvukem, nyní k tomuto účelu slouží přístroj IOL Master, na němž je oko proměřené. Výsledky tohoto měření jsou vstupními parametry pro výpočet nové umělé nitrooční čočky, která bude pacientovi při operaci šedého zákalu do oka implantována. Umí navíc vzít v úvahu i situaci, kdy už je pacient po laserové refrakční operaci. Pacientům a operatérům usnadňuje život také možnost propojení dat. Pomocníkem je navigační systém, propojený po síti s IOL Masterem. Operatér si tedy na sále načte data konkrétního pacienta z IOL Masteru umístěného ve vyšetřovně a podle nich pak může do oka implantovat umělou čočku. „Výhodou tohoto systému je, že na IOL Masteru měříme kvůli výpočtu vhodné čočky všechny pacienty před nitrooční operací. U předchozího navigačního systému k tomu bylo potřeba jedno měření navíc, které díky propojení navigačního systému Callisto s IOL Masterem nyní odpadá. Ušetříme tím čas a především nebudeme zatěžovat pacienty dalším měřením navíc, které jejich oči více unavuje a vysušuje, což je problém zejména u seniorů,“ informuje docentka Skorkovská.

Pohledem „do očí“ lze odhalit civilizační choroby

O očích se říká, že jsou oknem do duše. Dle nejnovějších medicínských poznatků jsou ale také oknem do našeho zdraví. Důkazem je unikátní český startup projekt NeoVize je prvním zdravotnickým zařízením na světě, které začalo systém Aireen používat v praxi. Lze díky němu rychle diagnostikovat diabetickou retinopatii, onemocnění, jímž trpí lidé s cukrovkou. Nejmodernější technologie na bázi umělé inteligence automaticky detekuje ze snímků sítnice případné změny způsobené diabetem. Tím lze komplikace související s tímto onemocněním odhalit již v raném stadiu. Ambicí projektu je díky analýze očního pozadí diagnostikovat do budoucna i další civilizační nemoci, například srdce a oběhové soustavy, ale také Alzheimerovu chorobu.

Česká oftalmologie je na světové úrovni

„Česká republika patří v oční chirurgii ke světové špičce. Zdejší pracoviště mnohdy úrovní svého přístrojového vybavení převyšují nejen ty evropské, ale i americké. Tohoto trendu se držíme i my. I přes krizi spojenou s koronavirem jsme pokračovali v investicích, jejichž cílem je zdokonalovat naše vybavení a tím zvyšovat kvalitu a bezpečnost poskytované péče. Naše celkové loňské investice do zdravotnických technologií přesáhly 1 milion euro,“ uvádí Bc. Petr Kocian MHA, generální ředitel NeoVize Group. Do těchto investic spadá například pořízení nových operačních mikroskopů, nejmodernějších digitálních navigačních systémů pro přesné nitrooční operace, nové vyšetřovací přístroje nebo špičkový přístroj pro operace šedého zákalu, tzv. fakoemulzifikátor. „Letos jsme implantovali nové nitrooční čočky Vivity od firmy Alcon a plánujeme i zavedení nové fakické čočky STAAR Visian pro léčbu presbyopie,“ dodává Kocian.

Lidský přístup zůstává stále nenahraditelný

Ačkoliv by se mohlo zdát, že ve 21. století nastává „doba robotů“, prozatím však nehrozí, že by moderní přístroje naprosto nahradily lékaře. Na první pohled to vypadá, že laser operuje sám. Ve skutečnosti se ovšem zákrok bez umu zkušeného chirurga stále neobejde. „Domnívám se, že člověk je zatím nenahraditelný. Přístroj udělá část operace, ale ten zbytek musí dokončit chirurg manuálně svýma rukama a nástroji. Musí být šetrný, opatrný, musí mít zkušenost, vědět, kdy přesně kam sáhnout, co udělat a neudělat. Zatím je dle mého mínění chirurgická dovednost zásadní,“ myslí si doktorka Valešová. Navíc nezanedbatelným faktorem je při očních operacích také lidský přístup. Primářka proto pacienta nebere jen jako „další kus“, ale jako konkrétního člověka s jeho rodinou, koníčky i obavami. Před každou operací si s pacientem povídá, poučí jej, co ho čeká, jaká spolupráce se od něj bude očekávat. Pokud vycítí nejistotu, uklidní operovaného, že strach je přirozený – ale že není třeba se bát. „Navodím atmosféru, že my dva jsme tým a společně to zvládneme. Před operačním dnem se vždy sama harmonizuji, například nepiji kávu, jdu včas spát, udělám si den předtím procházku nebo naplánuji příjemnou schůzku, abych druhý den přinesla dobrou náladu i pro celý kolektiv. Také sestřička, která pacienty připravuje, je klíčová, aby jim dodala pocit jistoty,“ vysvětluje a dodává, že pokud je klidný tým i pacient, odrazí se to také na výsledcích samotné operace. Moderní přístroje zkrátka pomáhají, aby byly zákroky stále bezpečnější, rychlejší, bezbolestné, doba rekonvalescence se zkrátila na minimum a pro pacienta byl celý zákrok co nejvíce komfortní. Lidská péče a um zkušených odborníků ovšem zůstává stále ještě nezastupitelný.

MK