Pacienti mohou odhalit podvody lékaře

Kauza falšování lékařských předpisů  ukázala, jak je důležité sledování výpisů z osobního účtu, který každému klientovi vede jeho zdravotní pojišťovna. Díky těmto mediálním případům, kdy se zjistí, že lékaři či lékárny účtují zdravotní pojišťovně i péči, kterou pacient ve skutečnosti nečerpal, roste počet lidí, kteří začali sledovat výpisy svých osobních účtů. „Kontrolní mechanismy pojišťoven tak získávají velmi důležitý nástroj, a tím je aktivní pojištěnec. On sám nejlépe ví, kdy mu který lékař dělal jaká vyšetření nebo jaké užívá léky,“ vysvětluje Vladimír Kothera, generální ředitel ZP METAL-ALIANCE.

Na výpis z osobního účtu pojištěnce má každý ze zákona nárok jednou ročně. V prvním pololetí letošního roku této možnosti u ZP METAL-ALIANCE využilo 400 klientů. Dalších zhruba 34 000 kontroluje svůj osobní učet prostřednictvím internetu. Můžeme tedy říci, že každý dvanáctý klient chce mít přehled o svém čerpání zdravotní péče. Obsah výpisu z osobního účtu rozporovalo letos zatím 54 klientů.

Kontrolou výkonů, které lékaři pojišťovně vykazují, se zabývají revizní lékaři zdravotních pojišťoven, kteří se na fyzické revize vydávají přímo do ordinací. Zdravotní pojišťovny jsou schopny samy odhalit až 99 % chybně nebo neoprávněně vykázané péče, v ostatních případech je nutná spolupráce klienta.

A jaké případy revizní lékaři například kontrolují? K nejčastějším prohřeškům ze strany lékařů patří neoprávněné preskripce, které nejsou zaznamenány ve zdravotní dokumentaci pacientů. „V těchto případech se většinou jedná o škody v řádech deseti až statisíců korun. Manipulace s předpisy léků však není jen výsadou některých lékařů, ale také některých lékáren, kdy k nejčastějším patří manipulace s počtem předepsaných balení léků,“ říká Vladimír Kothera.

 I když se občas odhalí případ, kdy lékař vykazuje vyšetření, které neprovedl, většinou jde jen o omyl z důvodu chybně přiřazeného rodného čísla.  Námitky klientů někdy bývají i neopodstatněné, např. rozporují kapitační platby nebo výkony laboratoří, které jsou v osobních účtech sice uváděny, ale protože klient při nich nebývá fyzicky přítomen, považuje je za neoprávněně účtované. Mnohem častěji se pracovníci pojišťoven setkávají s podvody s léky, kdy bývá předepisující lékař s lékárnou domluven. „Prokázat lékárně vinu je ale v těchto případech problematické. Vydává totiž léky na předpis, který obsahuje všechny potřebné náležitosti. Neoprávněnou preskripci je tak možné vymáhat po předepisujícím lékaři jen díky oznámení klientů,“ uzavírá Vladimír Kothera.

Výpisy z účtů pojištěnců ale nemusí mít jen kontrolní funkci. „Občas se setkáváme se situací, kdy se klienti rozčilují nad tím, kolik peněz na zdravotní pojištění odvádějí a že nic nečerpají. Nejjednodušším opatřením, které těmto věčným stěžovatelům vezme vítr z plachet, je předložit jim jejich vlastní výpis čerpané péče. Když vidí, v jakých částkách se ceny léků a vyšetření pohybují, slova jim dojdou,“ mluví ze zkušenosti Vladimír Kothera.

A jaký je postup v případě, že klient zjistí ve svém výpise nesrovnalosti? Na pracovišti pojišťovny vyplní formulář „Prohlášení o neoprávněnosti vyúčtování zdravotní péče“.  Následně prohlášení klienta posoudí revizní lékař a většinou jde na fyzickou revizi.

Výpis z osobního účtu si lze kontrolovat také přes internet. Klienti ZP METAL-ALIANCE si mohou prostřednictvím služby zvané webová samoobsluha projít nejen výpis čerpané zdravotní péče, ale také zaplacených regulačních poplatků a doplatků, podané přehledy OSVČ, informace o placení pojistného a čerpání příspěvků z fondu prevence.